別　紙　奈良県社会福祉協議会福祉人材センターあて（送付状は不要です。）
〆切：令和４年２月１５日（火）
　ＷＥＢ　https://forms.gle/Mj6GcVCg2eb7qGei9　　スマートフォンで回答はこちらから→ 

  郵　便   〒634-0061　奈良県橿原市大久保町320番地11 
　　　　　　社会福祉法人奈良県社会福祉協議会福祉人材センター 行
令和４年　　月　　日
　令和４年度奈良県介護支援専門員更新研修
（専門研修課程Ⅰ）受講希望調査票
受講希望の有無	令和４年度の受講を
希望します　  希望しません
(該当する方に○をつけてください)	
施設・事業所名
（現在勤務されていない場合空欄可）		
フリガナ			
介護支援専門員氏名	（姓）	（名）	
生 年 月 日	昭和・平成　　　年　　　　月　　　　日 生	
フリガナ		
住　　　所	郵便番号　〒　　　　　－
都道            市
府県         郡	
連絡先電話番号
（日中連絡が可能な番号）		
介護支援専門員証有効期間
満了日(専門員証に記載しています)	令和７年　　　　　　　月　　　　日	
専門員証番号									
介護支援専門員　経験種別
（いずれかに○をつけてください）	居宅介護支援専門員　・　施設介護支援専門員
（現在業務についておられない場合、過去の経験で結構です）	
実務経験年数
（現在の証を交付されてから介護支援専門員として実務を行った通算期間）	年　　　　ヶ月（本調査票提出時点）	
　　　　　                                      （※案内を希望されない場合も必ず回答してください。）
※　本調査票で受講申込が完了したわけではありません。受講を希望される方に、上記住所にあらためて受講案内をお送りしますのでご確認のうえ、お申し込みください。
※　実務経験がない方は「希望しない」に○をお願いします。（別添-1参照）
※　受講を希望される方で、令和４年４月５日を過ぎても研修の受講案内が届かない場合は、社会福祉法人奈良県社会福祉協議会（以下、「県社協」という）まで、ご連絡（TEL:0744-26-0225）ください。
※　令和４年度奈良県介護支援専門員専門研修課程Ⅰは、下記①②③④の方々を受講対象としています。
①臨時的な取扱いの対象者
②令和５(平成３５)年中に有効期間が満了する方
③令和６年中に有効期間が満了する方
④令和７年中に有効期間が満了する方
そのため、受講申込多数の場合は、先に有効期間満了を迎える①～③の方々を優先して受講決定いたします。④の方で令和４年度に受講いただけなかった場合、令和５年度以降に受講いただくことになりますのであらかじめご了承ください（令和５年度研修の案内は令和５年３月頃別途差し上げます）。
※　介護支援専門員の登録住所・氏名等変更がある方は、必ず変更手続きをしてください。
変更届は、奈良県長寿・福祉人材確保対策課のＨＰからダウンロードできます（「奈良県長寿・福祉人材確保
対策課」→「認知症・ケアマネ・ホームヘルパー」→「ケアマネジャーについて」→「各種手続き」→「介護支
援専門員資格登録簿変更届出書（様式第3号）、介護支援専門員資格登録簿変更届出書兼介護支援専門員証書換
え交付申請書（様式第3号の2）」または「http://www.pref.nara.jp/dd.aspx?menuid=26010」）
※　本希望届をご提出いただいた方については、届出内容確認のため、奈良県が本届の情報を取得し、県社協が奈
良県の介護支援専門員登録に関する情報を取得することに同意いただきます。なお、奈良県が取得した情報は介
護支援専門員資格管理にのみ使用し、県社協が取得した当該情報は、本研修の実施事務にのみ使用します。