（第１号様式）
介護福祉士修学資金貸付申請書
年　　月　　日
社会福祉法人奈良県社会福祉協議会 会長　様

　介護福祉士修学資金の貸付を次のとおり申請します。

養成施設名

	第　　学年	入学年月	（西暦）　　年　　月	
フリガナ		

氏名

生年月日	
（西暦）　　　　年　　　月　　　日生　　（　　　歳）	

住　　所
電話番号	〒  　　 -

電話　　    （    ）　　　　　携帯電話　　　（　　　　）　　　　　	

本人の履歴

	
学歴	
職歴（従事先）	
	
年　　月  　　　　 中学校卒	
年　　月（                ）	
	
年　　月	
年　　月（                ）	
	
年　　月	
年　　月（                ）	

借用希望

期間・金額

	
　借用期間	（西暦で記入）
　　年　　月　　　から　　　　　年　　月　　まで	
	
①基本月額（　　　　　　　円
	
②生活費加算（　　　　　　　　円）
	
	①月額（　　　　　　　　　 円）①＋②　×（       ）箇月分
            計 （　　　　　　　　　　　円）	
	入学準備金（初回加算額　　　　　　　  　円）

就職準備金（最終回加算額　　　　　　  　円）

国家試験受験対策費用（　　　　　　　　　円）	
	合　計	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

卒業後の希望
就職先	第一希望	
	
	第二希望		
連帯保証人（個人保証）申請者が未成年の場合は・法定代理人（親権者・後見人）自署	
フリガナ		

氏名	

生年月日	
（西暦）　　　　年　　　月　　　日生　　（　　　歳）	
申請者との関係		

住　　所

電話番号	〒  　　 -

電話　　    （    ）　　　　　携帯電話　　　（　　　　）　　　　　	
連帯保証人（法人保証）自署	
フリガナ		

法人名	
代表者公印	
申請者との関係		

担当者名	

住　　所

電話番号	
〒  　　 -

電話　　    （    ）　　　　　携帯電話　　　（　　　　）　　　　　	
修学するために借り入れた奨学金がある場合、記入してください	
奨　学　金　名	金　　　額	

円	

	　 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円